segunda-feira, 4 de outubro de 2010

CASO 5 - MÉDICO COM HIV E DIARRÉIA

MRS, 29 anos, médico, sabidamente HIV positivo há ± 06 anos, foi encaminhado pela gastroenterologia para uma consulta com o infectologista por conta de um quadro de diarréia com alguns episódios de evacuações ao dia, com fezes de consistência semi-sólidas e líquidas, que já duram 02 anos. Referia também, perda de peso de ± 12kg em 01 ano, a qual o mesmo atribuía ao stresse do dia-à-dia e a má alimentação, pois nos últimos três anos tem trabalhado muito, não restando muito tempo para divertir-se. Afirma encontrar-se sob acompanhamento periódico com o seu infectologista particular em outro estado. No momento não faz uso de terapia anti-retroviral(TARV) para HIV por que segundo o paciente, os seus últimos exames encontravam-se dentro dos limites aceitáveis o que não indicaria naquele momento uso da TARV.
Durante a anamnese o paciente reconhece não lidar muito bem com o fato de ser HIV positivo, e que há algum tempo não vem realizando os exames solicitados pelo seu médico particular como deveria, por conta da sua vida atribulada. Ainda durante a consulta, no exame físico da cavidade oral, observou-se lesões eritematosas em palato duro e mole. Foram solicitados vários exames, dentre eles hemagrama completo e exames bioquímicos de rotina, além de linfometria para células T, PCR quantitativo para HIV e exames para elucidação diagnóstica do quadro de diarréia.

93 comentários:

  1. cadê o Coordenador e relator do caso que até agora não postaram os objetivos.
    ... e os demais membros do grupo não vão entrar no blog não?????
    vocês já estam sendo avaliados.

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  2. Nathália Morais AIDS
    A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida como doença distinta nos anos 80, embora se tenha registros de morte por AIDS de um paciente em Leopolville/Kinshasa, capital da República Dominicana em 1959. Ter o HIV não é a mesma coisa que ter a AIDS. Há muitos soropositivos que vivem anos sem apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Mas, podem transmitir o vírus a outros. Pacientes que sofrem de AIDS são aqueles em que a contagem de linfócitos TCD4+ no sangue atinge valores inferiores a 200 por mm³ (normal é cerca de 1.500 células por mm³) , esses pacientes são muito suscetíveis a doenças.
    HIV é um retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae. Esses vírus compartilham algumas propriedades comuns: período de incubação prolongado antes do surgimento dos sintomas da doença, infecção das células do sangue e do sistema nervoso e supressão do sistema imune.O vírus infecta as células T CD4+(tornam-se fontes virais infectantes), as dendríticas e os macrófagos do sangue, os locais de entrada do epitélio e os órgãos linfóides ,como os linfonodos (transformam-se em reservatórios de infecção). O HIV infecta as células devido a sua glicoproteína principal de envelope, gp120, que se liga a receptores CD4 da células T auxiliares e em receptores particulares de quimiocinas (CXCR4 e CCR5) nas células humans. O CCR5 é mais importante para infecção em macrófagos e aparece nos primeiros estágios da infecção. O CXCR4 está envolvido principalmente na infecção de células T e predomina nos estágios mais avançados.

    Os pacientes com AIDS apresentam linfócitos T citolíticos com respostas defeituosas, apesar de o HIV não infectar as células T CD8+. Acredita-se que a necessidade das células T CD4+ funcionantes para plena atividade da células TCD8+ são as responsáveis pelo mal funcionamento dessas. Se a CD8 pudesse lisar as células infectadas, isso poderia resultar na liberação de partículas virais e na infecção de outras células. Interferir no seu funcionamento é vital para a sobrevivência do vírus. Portanto, elas são ineficazes em matar células infectadas, porque o vírus inibe a expressão das moléculas da classe MHC classe I pelas células infectadas.

    A replicação viral, e a morte de células imunes é a principal o principal mecanismo pelo qual o vírus causa a deficiência imune. A primeira manifestação clínica a suscetibilidade aumentada às infecções e a alguns cânceres. As formas de câncer mais comuns em imunodeprimidos por HIV são: Sarcoma de Kaposi, pulmão, Leucoplaquia pilosa (comumente considerado pré-canceroso) e Displasia cervical. Além do melanoma (pele), o do câncer de testículos e colo-retal.

    http://www.aids.gov.br/pagina/o-que-e-hiv
    Imunologia Básica. Abul k. Abbas.
    Microbiologia,Totora, G. J. 8º edição.

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  3. Nathália Morais

    A classificação do Centro de Prevenção e Controle de Doenças divide os estágios da infecção da seguinte maneira:

    1. Categoria A. Infecção pode ser assintomática ou causar linfodenopatia persistente (linfonodos aumentados);

    2. Categoria B.Caracterizado por infecção persistente de Candida albicans,que pode surgir na boca, na garganta ou na vagina. Deve-se incluir também herpes zoster, diarréia persistentes e febre, placas esbranquiçadas na mucosa oral (leucoplaquia pilosa) e certas condições cancerosas ou pré-cancerosas da cérvice.

    3. Categoria C. AIDS clínica. Importantes condições indicadoras de AIDS são as infecções por Candida albicans do esôfago, dos brônquios e dos pulmões; as infecções oculares por citomegalovírus; a tuberculose; a pneumonia por Pneumocystis; a toxoplasmose cerebral; e o sarcoma de Kaposi (causado pelo herpesvírus humano 8).

    Também há a classificação com base na população de células T. O objetivo é fornecer, com base na evolução da doença, orientações para o tratamento, como quando administrar drogas.

    O paciente em questão está provavelmente na Categoria B.
    As placas podem ser causadas por leucoplaquia pilosa,além da Candida, se esta doença também produzir placas eritematosa!?


    Micologia.Tortora G. J. 8º edição.

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  4. Nathália Morais
    Diagnóstico

    1. Testes de triagem de anticorpos são mais baratos que a detecção de vírus.
    • ELISA – Imunoensaio enzimático mais amplamente utilizado no mundo.

    O problema dessa técnica é o tempo de falsa negatividade do teste que provêm do tempo de soroconversão (tempo em que a pessoa infectada ainda não produziu anticorpos) que pode durar até 3 meses.

    2. Testes que medem a carga viral no plasma
    Detectam o RNA viral através:
    • PCR
    • Hibridização do ácido nucléico

    Esses testes são caros e precisam de 48 a 72 horas para ser completados. São usados para checar o progresso do tratamento quimioterápico.

    Microbiologia. Totora. 8º edição. Pág 522.

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  5. Nathália Morais
    Aprofundando
    ELISA(Ensaio Imunossorvente Ligado à Enzima):
    • Direto – detecta antígenos
    • Indireto – detecta anticorpo
    Ambos os procedimentos usam placas de microtitulação com numerosos poços.

    No ELISA direto, o anticorpo específico ao antígeno a ser detectado é adsorvido à superfície do poço. Cada poço recebe uma amostra de antígeno não-identificado do paciente. Se o antígeno reagir ele não será ser arrastado quando houver a lavagem para remover antígenos não-ligados. Adiciona-se outro anticorpo específico que está ligado a uma enzima responsável pela coloração – visualização – da reação. Se esse segundo anticorpo reagir ele permitirá que a enzima ligada a ele não seja arrastada na segunda lavagem e reaja com o substrato adicionado posteriormente para que haja a coloração.O p24 é o antígeno viral mais potente detectável e é o utilizado nesse teste.

    No ELISA indireto, adiciona-se antígeno conhecido para verificar se há anticorpos contra esse antígeno. O anti-soro do paciente é adicionado. Os anticorpos específicos se ligaram ao antígeno. A esse complexo antígeno-anticorpo é adicionado o anti-HISG ( antiimunoglobulina sérica humana, ou seja, um anticorpo que reage com qualquer anticorpo humano que esteja na forma de complexo). Essa ligação desenvolve uma reação enzimática colorida.

    Alguns testes baseados nesse princípio são também disponíveis para a população, o teste de gravidez “de farmácia”, que pode ser feito em casa é um exemplo.

    Microbiologia. Totora. 8º edição. Pág 522.
    Patologia.Robbins. 7º edição.

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  6. Nathália Morais

    PCR (Reação em cadeia da polimerase)

    É uma técnica de amplificação de amostras de DNA em que quantidades suficientes são obtidas para análise.

    Cada fita de DNA-alvo serve como molde para a síntese de DNA novo. A incubação do DNA-alvo a 94°C por um minuto para separar as fitas é feito inicialmente. Adição de primers, nucleotídeos e DNA polimerase (retiradas de bactérias termófilas que possuem enzimas que suportam grandes temperaturas) é feito posteriormente. Ocorre a ligação dos primers ao DNA de fita simples durante incubação a 60°C por 1 min. Finalmente, há a formação de duas cópias do DNA-alvo, a 72°C, por mais 1 minuto. Faz-se a repetição do ciclo de aquecimento e resfriamento no termociclador, que pode ser ajustado pala temperatura, tempo e número de ciclos desejados, para a produção de mais duas cópias de DNA-alvo.

    Isso é trabalhado na coleta do sangue do paciente várias vezes.Os testes de carga viral do plasma testam somente os vírion circulantes no sangue. Grandes quantidades de HIV latente permanecem no tecido linfóide. Deve-se lembrar também que os testes disponíveis atualmente podem não detectar todas as variáveis mutantes.

    Micologia. Tortora. 8º edição.

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  7. Professor
    Desculpe a demora de comunicação. Eu achava que era o senhor que iria se comunicar conosco pelo email da turma, portanto, não prestei atenção no email que Patrícia Moura enviou. Devo pedir que o senhor tenha um pouco de paciência com a nossa adaptação ao novo modelo de avaliação. A partir de hoje todos serão avisados.
    Obrigada

    Colegas

    Pedi a Paulo para digitar os objetivos OFICIAIS. Enquanto isso aí vão os objetivos NÃO-oficiais:

    1. Elucidar o diagnóstico do quadro de diarréia em imunodeprimidos por HIV.

    2. Interpretar todos os exames em pacientes HIV.Traçar a investigação diagnóstica.

    3. Quais as técnicas parasitológicas de fezes? O que se espera do resultado?

    4. Diferenciar diarréia crônica e aguda.

    5. Conceituar perda de peso crônica e aguda no paciente com HIV.

    6. Interpretar e reconhecer as causas prováveis de lesões em mucosa oral em HIV.

    7. Identificar e discutir as causas do adoecer.

    Bom debate!

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  8. Sobre a caracterização da infecção pelo HIV

    Essa infecção é caraterizada pela depleção das células T CD4 majoritariamente e também pela ataque estrutural e funcional dos tecidos linfóides secundários, especialmente auqele associado às mucosas do trato gastrointestinal. A queda na função desses tecidos torna o organismo vulnerável e microorganismos passam facilmente para a corrente sanguínea, o que causa uma ativação do sistema imune persistente. Esta ativação se reflete em um aumento da frequência de expressão de moléculas ativatórias e pró-apoptóticas como HLA-DR e CD38. Além disso lymfócitos e monócitos do indivíduo infectado aumentam a produção de moléculas pró inflamatórias e citocinas como IL-6, IL-18 e TNF-alfa. O estado de crônica ativação do sistema imune é associado a um aumento no turnover de células T-CD4 e T-CD8, além do aumento da replicação viral.Espera-se que haja uma queda da expressão de marcadores de ativação das células T paralelamente ao controle da repliacação viral no início da TARV. Dessa forma, a contagem de células T-CD4 é o pricipal parâmetro para se avaliar a progressão da doença.

    Fernandes S et al.Immune activation and the pathogenesis of HIV disease: implications for therapy.Journal of HIV therapy, vol 14, nº3, 2009.

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  9. Para melhor elucidação do quadro de diarréia farei algumas colocações com base em um artigo intitulado infecções parasitárias oportunistas em pacientes infectados por HIV com diarréia por nível de imunossupressão, cujo objetivo foi estudar a prevalência de parasitoses intestinais e sua associação com o nível imunológico em paciente infectados pelo HIV.
    As infecções gastrointestinais são muito comuns em paciente com HIV e a diarréia é uma apresentação clínica frequênte que ocorre em 30-60% dos casos em países desenvolovidos e em cerca de 90% nos não desenvolvidos e em desenvolvimento.O espectro etiológico inclui bactérias, fungos, vírus e parasitas. Interessantemente, o artigo relata que a presença de parasitas como E. histolytica, G lamblia, A. lumbricóides, S. stercolaris e A. duodenale não é cosiderada oportunista devido à alta frequência destes, especialmente nos países subdesenvolvidos.A estudo utilizou-se de 137 pacientes que tiveram amostras de fezes coletadas e examinadas por microscopia. A presença de parasitas foi comparada à contagem de células CD4. Nos pacientes com contagem de células < 200 células/microlitro, 30 (46%) tiveram parasitas identificados e destes 24 (37%) do tipo oportunistas. Os principais patógenos observados foram os protozoários Cryptosporidium parvum e Isospora belli. O número de infecções deste tipo foi significativamente maior no grupo com menos de 200 cel/ul do que naquelas com número de células mais elevados. O que confirma a predisposição a diarréias (geralmente acompanhada de perda de peso) desses pacientes. Dessa forma, a detecção da etiologia dos patógenos causadores dessas infecções pode ajudar clinicamente na tomada de decisões apropriadas nas estratégias de tratamento

    Kulkarni, S.V. et al. Opportunistic parasitic infections in HIV/AIDS patients presenting with diarrhoea by the level of immunesuppression, Indian J Med Research 130, Jujy 2009, pp 63-66.

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  10. Desculpa professor Anchieta e colegas de grupo por não ter postado os objetivos e os termos desconhecidos antes.
    Termos desconhecidos:
    PCR QUANTITATIVA PARA HIV;
    TERAPIA ANTIRETROVIRAL;
    LINFOMETRIA PARA CÉLULAS T

    Objetivos a serem respondidos e discutidos:
    1) DIFERENCIAR DIARRÉIA AGUDA DE DIARRÉIA CRÔNICA;
    2) CONCEITUAR PERDA DE PESO SIGNIFICATIVA;
    3) IDENTIFICAR E RECONHECER AS CAUSAS PROVAVÉIS DE LESÕES DE MUCOSA ORAL EM PACIENTES COM HIV;
    4) ROTAVÍRUS É FRENQUENTE EM PACIENTES COM HIV?
    5) IDENTIFICAR E DISCUTIR AS FASES DO ADOECER NO MOMENTO DA DESCOBERTA;
    6) TRAÇAR A INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E INTERPRETAR OS EXAMES SOLICITADOS.

    Bons estudos e mais uma vez desculpa por essa minha falha!

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  11. No debate em sala, dúvidas foram suscitadas a respeito da relação entre as células T-CD8 e NK durante a progressão da infecção. O Harrison discute que há linfocitose T-CD8 relativa e geralmente está associada a níveis aumentados de viremia plasmática do HIV que pode refletir, em parte, na expansão de clones específicos contra HIV.Todavia, com a progressão da doença, a capacidade funcional destas células pode ser reduzida ou perder-se totalmente. Sendo assim, relata-se que, os indivíduos que não avançam podem ser diferenciados dos que avançam com base na manutenção de elevada capacidade proliferativa, nos primeiros, das células T-CD8 específicas contra HIV.
    No caso dos monócito e macrófagos, suas quantidades não são alteradas nos indivíduos infectados pelo HIV. Os monócitos expressam tanto a molécula CD4 quanto alguns co-receptores do HIV, de modo que passam a ser alvos da infecção daquele vírus. Entretanto, o grau de citopatia do HIV nas células de linhagem monocítica é baixo. Essas células desempenham o papel de disseminadoras do vírus pelo corpo, funcionando como reservatórios da infecção.
    A respeito das células NK, cuja função, nesse contexto, é proporcionar vigilância imune contra as células infectadas, forma observadas anormalidade funcionais durante a evolução da doença. A maior parte dos estudos, porém, demonstra que as células NK são normais em número.

    Harrison Medicina interna, Doenças causadas pelo vírus da imunodeficiência humana: AIDS e distúrbios relacionados, cap.128 - 17ª edição. - Rio de Janeiro:McGraw-Hill, pg.1158-1159, 2008

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  12. PAMELA DE ROOY

    Diarréia aguda: dura menos de 14 dias normalmente de 3 a 5 dias, pode ser do tipo inflamatória quando causada por vírus, bactérias ou parasitas, ou medicamentosa (antibióticos e antiretrovirais). Quando causada por bactérias pode envolver sangue nas fezes, como é o caso de sigela, a salmonela, o campilobacter,elas atacam o colo do intestino.

    Diarréia Crônica: persiste por mais de 4 semanas, pode ser causada por deficiência enzimática (lactase), câncer, problemas hormonais, infecções ou parasitoses, inflamações intestinais, doença celíaca.

    Diagnóstico:
    1. hemograma
    2. exame de fezes
    3. cultura de fezes
    4. biópsias intestinais
    5. endoscopias digestivas

    http://www.gastroalgarve.com/sintomas/diarreia.htm
    www.bancodesaude.com.br/diarreia/diarreia

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  13. PAMELA DE ROOY

    Perda de peso significativa: perder 5% do peso corporal em 6 a 12 meses.
    Constitui fator de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade prinicpalmente em indivíduos acima de 40 anos.
    Causas:
    1. diminuição da oferta de nutrientes
    2. aumento da demanda metabólica
    3. aumento da excreção, que é o que está relacionada com o caso

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  14. Fonte sobre perda de peso:
    Evaluation and treatment of significant and unintentional
    weight loss
    Antonio Vaz De Macedo1, Manoel Otávio da Costa Rocha2

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  15. Esse estudo revela que dentre as queixas mais comuns reveladas por pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é a diarréia. Existem muitos agentes envolvidos na etiopatogenia da diarréia em Aids. Nesse estudo, que investiga a infecção por citomegalovírus (CMV), considera que a citomegalovirose ocorre em pessoas com células CD4 abaixo de 50/mmc, o que significa uma imunodeficiência severa e justifica uma sobrevida tão baixa desses pacientes. Pacientes com AIDS e CMV tem uma hematoquezia muito grande, podendo levar até a necessidade de reposição volêmica. Ulcerações e hemorragias submucosas são achados importantes para o diagnóstico em pacientes com CMG. Além disso, a infecção por CMG pode causar febre e emagrecimento. Exames laboratoriais, como cultura e parasitológico das fezes, e colonoscopia são elementos decisivos para o diagnóstico específico.

    http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302000000100001&script=sci_arttext

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  16. PAMELA DE ROOY

    As fases do adoecer
    Depende da doença: durabilidade, severidade e do doente: personalidade, capacidade e tolerência contra frustrações e relacionamento com o médico.

    Os pacientes podem reagir de 3 maneiras:
    1. se entregar a doença
    2. paciente te tratam a doença mas não se importam
    3. pacientes que mudam sua vida para poder se adaptar as situações adversas.

    As fases:
    1. regressão: O paciente adota um comportamento infantil, de dependência e egocentrismo pelo menos ele se deixa ajudar e aceita a hospitalização.
    2. negação: é um mecanismo de defesa contra a tomada de consciência da doença. Ocorre em casos de doenças aguda ou de prognóstico grave (câncer)
    3. minimização: tenta subestimar o problema
    4. raiva e culpa: o paciente se pergunta: "o que eu fiz pra merecer isso?" passa a questionar o médico e o diagnóstico
    5. depressão: diminui a auto-estima devido ao prejuízo a sua saúde e a imagem.
    6. "doctor shopping": o paciente procura outras alternativas de médicos e tratamentos.
    7. rejeição: o paciente tem conhecimento da sua doença mas evita falar sobre o assunto ou fazer algo que lembra sua incapacidade
    8. pensamento mágico: é a crença de que um ritual pode mudar tude
    9. aceitação: o paciente tem conhecimento da doença, e tem controle de sua reação a esta.

    Fonte: http://www.ccs.ufsc.br/psiquiatria/981-08.html

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  17. 1-Elton e Castanho, estamos esperando os objetivos traçados pela turma em sala de aula, eles devem ser postados no blog.
    2- pam_rooy disse... eu não sei quem é você?
    pessoal por favor coloquem o nome de vocês na parte de cima ou no final da postagem para que eu possa identificá-los..

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  18. Descupe-me Pamela já consegui identificá-la.

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  19. PAMELA DE ROOY, qual a sua fonte de referência com relação a perda de peso significativa.

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  20. qual a importância do PCR quantitativo(carga viral) na no seguimento do paciente HIV positivo?

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  21. sim, evitem ao máximo cortar e colar. Sintetizem de forma clara e objetiva o que vocês estudarem.

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  22. Priscila Alcântara

    Bem, falando só um pouco mais da diarréia achei interessante saber como ela funciona..
    Nesse artigo que eu encontrei,a giardíase aparece como a mais frequente causa de diarréia, isso porque esse protozoário já está naturalmente presente na população, só que no caso de MRS, a imunidade dele tá baixa por causa da AIDS o que facilita a manifestação da doença.

    É possível encontrar lesões nas microvilosidades do intestino. Essas lesões podem ser causadas pelos trofozoítos que rompem tais estruturas e assim dificultam a absorção do alimento.

    Mas a principal causa está muito mais relacionada com a reação inflamatória causada pelo parasita. Há um aumento de linfócitos intra-epiteliais.

    O parasita entra em contato com macrófagos -> macrófagos ativam linfócitos -> linfócitos produzem IgE -> IgE se liga a mastócitos provocando a liberação de substâncias como histamina pelos mesmos.

    Daí ocorre uma reação de hipersensibilidade causando edema da mucosa e aumentando o número de enterócitos imaturos. As vilosidades então formadas por essas células não são capazes de absorver os nutrientes adequadamente causando a diarréia.

    Fontes:

    http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v32n2/0385.pdf

    Neves, Parasitologia Humana

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  23. Nathália Morais

    Aprofundando a utilização do PCR

    Ele é basicamente usado como prognóstico da resposta ao tratamento.
    É conveniente lembrar e re-lembrar que a quantidade de vírus nada indica em relação ao dano hepático existente ou a agressividade do vírus ou a progressão da doença. A carga viral só serve para se prognosticar a resposta ao tratamento. Com carga alta o tratamento responde um pouco menos que com cargas baixas. Além disso, serve para alertar alguns riscos como, aumento de chance de transmissão durante o parto se a carga viral for elevada e administração no cuidado da aplicação de vacinas. No artigo, Vacinação contra influenza em crianças infectadas pelo HIV: alterações imunológicas e na carga viral, não se observou alteração significativa na porcentagem de linfócitos T CD4+, apesar de ocorrer elevação da carga viral do HIV, de forma transitória, após vacinação contra influenza. Recomenda-se certa prudência na aplicação da vacina contra influenza para as crianças com condição clínica e imunológica não estável, principalmente se essas não estiverem sob terapêutica antiretroviral eficaz.

    O Ministério da Saúde do Brasil, através da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids (CN-DST/Aids) e do Comitê Assessor para Terapia Anti-Retroviral em Crianças Infectadas pelo HIV, não fazia, até o ano 2000, qualquer menção à indicação da vacina contra a influenza para as crianças portadoras do HIV, tendo sido incluída no ano 2001. Essa indicação faz parte das normas dos centros de referência para imunobiológicos especiais (CRIE) do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde do Brasil

    Não foi comprovado que uma alta carga viral possa aumentar as chances de transmissão sexual.

    No caso do paciente, a utilização do PCR
    servirá para se pensar em um tratamento ideal.


    http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062005000400018&script=sci_arttext

    http://www.doencasdofigado.com.br/hepatite_c_02.html

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  24. Os critérios que definem Aids são baseados em clínicos e laboratoriais e estes critérios nos guia no que diz respeito ao início da TARV. Os critérios clínicos são baseados nos critérios de caracas/rio de janeiro.O que é , e quais são os criterios de caracas/rio de jeniro. E Qualou quais os critério(s) laboratorial(is) nos faz indicar tratamento anti-retroviral.

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  25. PAMELA DE ROOY
    Prof. já informei sobre a referência em relação ao objetivo perda de peso significativa.
    Está abaixo da explicação e esta especificando que é em relação a perda de peso.

    Acredito que o senhor deveria observar melhor as postagens para não cobrar dos alunos algo que já está sendo feito.

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  26. Este comentário foi removido pelo autor.

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  27. Nathália Jessika
    Como o professor bem falou, existem alguns critérios de definição de caso de AIDS usados muito na vigilância epidemiológica. No Critério Rio de Janeiro/Caracas devemos considerar caso de AIDS, todo indivíduo que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV e que apresente uma soma de no mínimo 10 pontos, de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenças:
    DOENÇAS-PONTOS:
    • Sarcoma de Kaposi 10
    • Tuberculose disseminada/extra-pulmonar/pulmonar não cavitária 10
    • Candidíase oral ou leucoplasia pilosa 5
    • Tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada 5
    • Herpes zoster em indivíduo com até 60 anos de idade 5
    • Disfunção do sistema nervoso central 5
    • Diarréia por um período igual ou superior a 1 mês 2
    • Febre igual ou superior a 38º C, por um período igual ou superior a 1 mês 2
    • Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% 2
    • Astenia por um período igual ou superior a 1 mês 2
    • Dermatite persistente 2
    • Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 2
    • Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) 2
    • Linfadenopatia maior que 1 cm, por um período igual ou superior a 1 mês 2
    Fonte: http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/consensoaids.htm
    http://www.misau.gov.mz/pt/hiv_sida/programa_de_tratamento_antiretroviral_tarv/dados_tarv_nacionais


    ps: eu não tô sabendo como sair do perfil da turma!

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  28. PAMELA DE ROOY

    Em relação à perda de peso crônica e aguda no paciente com AIDS, achei um artigo que relaciona essa perda com as fases da AIDS, e com a disponibilidade de tratamento.

    Com o avanço dos tratamentos para a AIDS, como o coquetel, hoje ela é considerada uma doença crônica. No entanto, o uso prolongado de TAARV, tem causado efeitos colaterais, criando a síndrome lipodistrófica do HIV. Essa síndrome é caracterizada por: redistribuição da gordura corporal, dislipidemia, resistência insulínica e alterações no metabolismo glicêmico.

    No começo da doença, enquanto ainda era chamada de AIDS aguda muitos pacientes se queixavam da acentuada perda de peso. Depois da criação do coquetel, restaurou-se a imagem anterior, e atualmente a queixa é de acúmulo de gordura e alteração de colesterol e triglicérides.

    Fonte:
    TRANSFORMAÇÕES DA "AIDS AGUDA" PARA A "AIDS CRÔNICA": PERCEPÇÃO CORPORAL E INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS ENTRE PESSOAS VIVENDO COM HIV E AIDS
    Ciência e Saúde Coletiva, novembro-dezembro ano/vol. 13 número 006, pp. 1841 - 1849

    http://redalyc.uaemex.mx/pdf/630/63013616.pdf

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  29. PAMELA DE ROOY

    Causas mais comuns de lesão de cavidade oral em pacientes HIV positivo:
    1. candidose pseudomembranosa: 7 (6,3%)
    2. eritema gengival linear: 4,3%
    3. úlcera inespecífica: 3,4%
    4. candidose eritematosa: 3,4%
    5. doença periodontal necrosante: 2,6%
    7. hiperpigmentação da mucosa: 2,6%
    8. queilite angular: 1,7%
    9. herpes labial : 1,7%
    A amostra deste estudo totalizou 116 pacientes soropositivos para o HIV, sendo 65 homens e 51 mulheres.

    O que diferencia a ocorrência das lesões é a carga viral. Pacientes com carga viral até 10.000 cópias/ml apresentaram quadros mais leves, aqueles com carag supeior de 10.000 cópias/ml, manifestaram lesões mais graves.
    Pacientes com carga viral superior a 10.000 cópias/ml tem 4,7 vezes mais chances de apresentar uma lesão na mucosa bucal do que um paciente com carga viral até esse valor.


    Existem trabalhos que tentam correlacionar esse achados na cavidade bucal com a progressão da doença possibilitando, talvez, um diagnóstico precoce. (Muzyka et al., 2001; Greenspan & Greenspan, 2002).

    O aumento da carga viral é carcterizado pelo aumento da prevalência de lesões bucais (Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Greenspan, 1997; Baqui et al., 1999; Ceballos-Salobreña et al., 2000; Birnbaum et al., 2002; Greenspan & Greenspan. 2002).

    No caso da doença periodontal, é importante ressaltasr que muitos pacientes a apresentam, mas não como consequencia do HIV, mas sim, por pobre higiene bucal. Um nível mais grave da doença periodontal pode ser associado ao HIV

    Fonte:
    PREVALÊNCIA DE LESÕES DE MUCOSA BUCAL EM PACIENTES HIV-POSITIVOS DA UNIDADE DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADA EM DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS ESPECIAIS–URE-DIPE (Belém-Pará)
    PREVALENCE OF ORAL MUCOSAL LESIONS IN HIV-INFECTED PATIENTS AT THE SPECIALIZED REFERENCE CENTER FOR INFECTIOUS AND PARASITIC DISEASES (BELÉM-PARÁ-BRAZIL)

    Simone Lopes de MATTOS1 ,Vagner Rodrigues SANTOS2, Efigênia Ferreira e FERREIRA3
    http://www.patologiaoral.com.br/texto46.asp

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  30. PAMELA DE ROOY

    Rotavírus não foi achado como causa significativa de diarréia em pacientes adultos com AIDS.

    Fonte:
    Rotavirus as a diarrhea agent in adult AIDS patients.

    Slim J, DeLuca P, Perez G, Shah J, DeLuca A; International Conference on AIDS.

    Int Conf AIDS. 1989 Jun 4-9; 5: 358 (abstract no. W.B.P.42).
    Saint Michael's Medical Center, Newark, New Jersey, USA

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  31. PAMELA DE ROOY

    Para investigar a causa da diarréia são necessários alguns exames:

    1. Parasitológico de fezes a fresco: são feitos 3 testes e são necessárias 3 amostra. Os testes são: Baermann Moraes, para detectar Strongyloides sp., Kato-katz para detectar helmintos intestinais e Faust para detectar ameba e giárdia. A infecção por coccídeos é bastante comum nos pacientes imunossuprimidos, Cryptosporidium é o agente mais comum (17%). (Blackman E, et al. Cryptosporidiosis in HIV-infected patients: diagnostic sensitivity of stool examination, based on number of specimens submitted. Am J Gastroenterol 1997;92(3):451-453.)

    2. Colonoscopia: o materail retirado para biópsia deve ser cora com hematoxilina-eosina para germes alcool-ácido resistentes e coloração com prata no caso de suspeita de fungos.

    3. Endoscopia digestiva: a última opção, pode-se fazer logo após a colonoscopia aproveitando a sedação.

    Se todos esse forem negativos pode-se considerar que o próprio HIV está causando a diarréia na medida em que ele causa efeitos atróficos nas vilosidades e desreguladores no sistema autonomo.

    Fonte:
    http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=461&langtype=1046

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  32. Nathália Jessika

    Por enquanto eu achei essas recomendações de 2007-2208 para o TARV, mas ainda estou estudando....
    RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV – 2007 e 2008
    Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível->Não tratar
    Assintomáticos com CD4>350células/mm3->Não tratar
    Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm3->Recomendar tratamento
    Assintomáticos com CD4<200células/mm3->Tratar+quimioprofilaxia para infecção oportunista (IO)
    Sintomáticos->Tratar+quimioprofilaxia para IO

    FONTE: http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Apresenta%E7%E3o_consenso%20TARV%202007_Dirceu%20Greco.pdf

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  33. Nathália Jessika

    Estava pesquisando sobre o TARV e achei um dado legal.
    O TARV pode induzir complicações metabólicas graves, tais como resistência à insulina (RI), síndrome metabólica (SM), lipodistrofia (LDF) e doenças cardiovasculares (DCV). Por conta das alterações cardiovasculares recomenda-se que seja feita avaliação do risco cardiovascular global como rotina em toda pessoa com infecção pelo HIV (geralmente nas consultas iniciais-mesmo antes do inicio do TARV), utilizando o escala de Framingham
    nesse artigo tem explicado bem direitinho o uso dessa escala, fica ai para quem tiver curiosidade: http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080717113606390471.pdf

    fontes:
    http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n1/003.pdf
    http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Apresenta%E7%E3o_consenso%20TARV%202007_Dirceu%20Greco.pdf

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  34. Nathália Jessika

    Só reforçando a idéia de Pamela em relação à perda de peso, achei um artigo legal sobre a nutrição e a AIDS o estudo mostra justamente o que Pamela falou, a obesidade como o desvio de estado nutricional mais importante, superando a desnutrição, na população de indivíduos portadores do HIV/AIDS em uso de terapia anti-retroviral de alta potência.

    Como dito por Pamela, inicialmente temos uma perda de peso, antes do tratamento e podemos ainda ter um quadro de desnutrição propriamente que pode ser conseqüência das infecções oportunistas. Atualmente o ganho de peso, a redistribuição de gordura e a obesidade são os novos problemas nutricionais que os indivíduos com HIV/AIDS em uso do TARV estão apresentando, pelas razões que Pamela citou. Com destaque para a alteração na composição corporal que têm sido relatada especialmente no que se refere à redistribuição da gordura corporal com acúmulo de gordura em regiões centrais do corpo, tais como tronco, abdômen e região dorso-cervical. A alteração na composição corporal está estimada em cerca de 83% entre pessoas que utilizam os inibidores de protease e este tipo de alteração está associado a doenças cardiovasculares, intolerância a glicose e diabetes mellitus, além de diminuição na densidade óssea.

    Fonte:http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v7n1/08.pdf

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  35. Este comentário foi removido pelo autor.

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  36. NAYÁRA ROCHA

    Li um artigo de 2010 do Ministério da Saúde sobre as recomendações para TARV em pacientes infectados por HIV, e, indo de encontro ao que Nathália Jéssika falou, vi que momento ideal para início de TARV em indivíduos assintomáticos não é conhecido. Nos últimos anos tem-se tentado defini-lo a partir de estimativas de risco de infecções oportunistas, evolução para aids e óbito por condições associadas à infecção pelo HIV e aids. Porém li que mais recentemente houve evidências de que algumas condições clínicas não
    relacionadas à aids devem ser consideradas na definição do risco de progressão da infecção. Mesmo em pessoas assintomáticas e com contagens elevadas de linfócitos T-CD4+ (CD4), a replicação viral e a ativação imune crônica foram associadas ao desenvolvimento de doenças não tradicionalmente relacionadas à infecção pelo HIV.

    FONTE: Ministério da Saúde. RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV 2008 . Suplemento II. Fevereiro / 2010

    https://encrypted.google.com/search?q=tarv&hl=pt-BR&biw=1280&bih=709&ei=SgWvTL68KMP_lgeN3pXoDw&start=20&sa=N

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  37. NAYÁRA ROCHA

    Sobre as lesões eritematosas encontradas na boca do paciente, encontrei que com taxa de CD4 entre 200 e 300 mm³ (imunossupressão moderada) uma das infecções que pode acometer o indivíduo é a Candidíase oral, e essa é a infecção fúngica mais comum em pacientes portadores do HIV, e a forma eritematosa é vista como placas vermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfície dorsal da língua. Por isso acredito que a Candidiase é a causa das lesões no paciente.

    FONTE:
    http://www.virushpv.com.br/novo/hpv_aids.php

    http://www2.aids.gov.br/data/Pages/LUMISD94061BAPTBRIE.htm

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  38. Complementado o comentário de Pamela de Rooy sobre diarréia crônica
    A diarréia crônica tem várias causas possíveis, as quais podem diferir para crianças e adultos. Diarréia crônica às vezes é classificada por ser causada ou não por infecção. A causa da diarréia algumas vezes permanece desconhecida.

    Diarréia causada por infecção pode ser resultado de:
    * Parasitas (giárdia, criptosporídio, ciclospora, entamoeba).
    * Toxinas de bactérias (e. coli, salmonella, campilobactéria, cólera).
    * Vírus (rotavírus, norovírus)

    Diarréia que não é causada por infecção pode ser resultado de várias causas, como:
    * Desordens do pâncreas (pancreatite crônica, deficiências da enzima pancreática, fibrose cística).
    * Desordens intestinais (colite, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn).
    * Medicamentos (antibióticos, laxantes).
    * Intolerância a certos alimentos e aditivos alimentares (proteína de soja, leite de vaca, sorbitol, frutose, olestra).
    * Desordens da tireóide (hipertireoidismo).
    * Cirurgia do abdômen ou trato intestinal.
    * Tumores.
    * Redução de fluxo sanguíneo ao intestino.
    * Alterações na função imunológica (deficiências de imunoglobina, AIDS, doença auto-imune).
    * Desordens hereditárias (fibrose cística, deficiências enzimáticas).

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  39. A perda de peso é um dos sintomas mais comuns da infecção pelo HIV, podendo acontecer em qualquer estágio da doença. Esse sintoma deve ser tratado seriamente, pois a perda involuntária de peso é, freqüentemente, sinal de doença ou infecção ativa relacionadas ao HIV, podendo ainda reduzir a eficácia do sistema imunológico.
    Causas da perda de peso
    A perda de peso ocorre quando o organismo consome mais nutrientes do que ele absorve dos alimentos, podendo acontecer por várias razões durante a infecção pelo HIV:
    O próprio HIV pode aumentar a taxa de nutrientes que o organismo consome (metabolismo elevado).
    O HIV pode alterar o revestimento do intestino, dificultando a absorção dos nutrientes (má-absorção intestinal).
    Outras infecções no intestino podem causar má-absorção e/ou diarréia.
    É provável que você se alimente menos do que o habitual, ou do que necessite devido à falta de apetite durante o período em que sua saúde estiver debilitada.
    Certas condições específicas, tais como infecções de garganta e bucal, podem dificultar a alimentação.
    Alguns medicamentos podem diminuir o seu apetite ou causar efeitos colaterais tais como náusea, vômito, indigestão ou alteração no paladar, os quais o desistimularão a se alimentar.

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  40. No curso da infecção pelo HIV, a imunossupressão resultante da infecção crônica das células CD4+ pelo vírus, culmina com o surgimento de infecções oportunistas e algumas neoplasias. Alvo de inúmeras pesquisas científicas, a infecção pelo HIV também se envolve amplamente com a odontologia. A depleção do sistema imune circulante, reflete-se na imunidade celular da mucosa bucal e essa, que em condições normais, promove barreira física e local de defesa imunológica contra patógenos, torna-se sede de infecções oportunistas no curso da infecção pelo HIV
    A contagem de linfócitos TCD4+ e a mensuração da carga viral são parâmetros laboratoriais que promovem discriminação do risco para AIDS e morte, ou seja, são marcadores de risco de progressão da infecção pelo HIV. Esse risco parece existir de forma contínua e aumentar diretamente com a concentração de RNA de HIV no plasma e inversamente com a contagem de linfócitos T CD4+ no sangue periférico. A mais baixa imunidade celular traduzida pela baixa contagem de linfócitos TCD4+ tem sido associada com maior incidência de manifestações bucais associadas ao HIV. O aumento da carga viral é carcterizado pelo aumento da prevalência de lesões bucais
    (Ortega, 2000; Hilton et al., 2001; Shirlaw et al., 2002).
    (Fahey et al., 1990; Mellors et al., 1997)
    (Moniaci et al., 1990; Glick et al., 1994; Kolokotronis et al., 1994; Margiotta et al., 1999; Matee et al., 2000; Tappuni & Fleming, 2002)
    (Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Greenspan, 1997; Baqui et al., 1999; Ceballos-Salobreña et al., 2000; Birnbaum et al., 2002; Greenspan & Greenspan. 2002).

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  41. Ai está o meu referêncial bibliográfica para as minhas duas primeiras postagens sobre diarréia crônica e e perda de peso. Desculpas

    www.dstaids.bebedouro.sp.gov.br/...aids/69-perda-de-peso
    www.aids.gov.br › Aprenda sobre as DST › Conheça as DST
    www.drauziovarella.com.br/Sintomas/278/diarreia

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  42. Paulinho disse...
    www.drauziovarella.com.br/Sintomas/278/diarreia não é uma referência das mais confiáveis.Pois este site não é de carater científico.

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  43. Lendo o Porto encontrei algumas informações importantes para postar.

    Cerca de 15% dos pacientes infectados pelo HIV apresentam sintomatologia transitória caracterizada por febre, linfadenopatia, exantema e inflamação meningea. Os demais pacientes permanecem assintomáticos após a infecção. A progressão da infecção pode ocorrer com febre, sudorese noturna, perda de peso e infecções oportunistas principalmente por C. albicans.

    Em relação às enterites parasitarias, os casos mais graves e até mesmo fatais ocorrem em condições de imunodeficiência congênita, adquirida (AIDS) ou iatrogênica (corticóide). Infecções por Cryptosporidium, Isospora e Microsporidium ocorrem somente em condição de imunodeficiência.

    PORTO, C.C. Semiologia Médica – GUANABARA Koogan, 4ª. EDIÇÃO, 2001.

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  44. Em relação às lesões bucais, em uma pesquisa realizada em Natal, as mais freqüentes foram candidíase (homens - 79,7%; mulheres -80,7%), gengivite e periodontite (homens - 79,7%; mulheres - 73,0%) que são de origem bacteriana, leucoplasia pilosa (homens - 6,7%; mulheres -3,8%), herpes labial (homens - 5,4%; mulheres - 7,6%), sarcoma de Kaposi (homens - 6,7%).
    Essas manifestações orais representam geralmente os primeiros sinais da doença.
    http://www.scielo.br/pdf/pob/v14n1/v14n1a12.pdf

    Candidíase oral: no trabalho acima, foi encontrada em 99 de 100 pacientes estudados. Possue três formas clinicas: pseudomembranosa (sapinho), eritematosa e hiperplásica. A pseudomembranosa apresenta-se como placas brancas que se desprendem facilmente deixando um fundo vermelho sangrante dolorido. Geralmente é acompanhada de salivação abundante, halitose, gânglios enfartados, febre, anorexia, cefaléia e mal-estar.
    (foto)http://1.bp.blogspot.com/_gkbRiEQvFHs/SugYzU6BFHI/AAAAAAAAABs/igot6X94NPc/s320/yeast-infection-of-the-mouth-candidiasis-oral-thrush.jpg

    Periodontite: associada a irritação local da placa dentaria com manifestação clinica de gengiva marginal e interdental edemaciadas, hiperemiadas e doloridas. Na gengivite a gengiva também se apresenta dessa forma, mas é causada fundamentalmente pela presença de placa dentaria devido a falta de higiene.
    (foto)http://solucoesemodontologia.com.br/wp-content/uploads/2010/07/1.jpg

    Leucoplasia pilosa: caracteriza-se pelo alongamento das papilas filiformes e pelo aspecto branco piloso da superfície dorsal da língua. Esses alongamentos ainda podem se corar de castanho ou preto por agentes exógenos como álcool.
    (foto)http://curanderozapatista.files.wordpress.com/2009/05/leucopl-1b.jpg

    Herpes labial: causa inflamação gengival e formação de vesículas claras como halo eritematoso em volta na gengiva, língua, lábios e palato. As formações vesiculares rompem, formando ulcerações rasas de fundo branca-amarelado, circundadas por zonas eritematosas, edemaciadas e dolorosas, com conseqüente formação de crostas e escaras. A salivação e halitose é elevada.
    (foto)http://californiaherpes.com/images/herpes-labial-2.jpg

    Sarcoma de Kaposi: surgem manchas vermelhas a púrpuras tipicamente confinadas a parte distal das extremidades e se propagam proximalmente como placas elevadas maiores e violáceas. No estágio seguinte, se tornam lesões nodularesque costuma anunciar envolvimento nodal e visceral.
    (foto)http://www.uv.es/medicina-oral/Docencia/atlas/6/88.jpg

    Por ser muito importante, e tambem um objetivo, identificar cada uma das lesões, separei umas fotos.

    PORTO, C.C. Semiologia Médica – GUANABARA Koogan, 4ª. EDIÇÃO, 2001.
    COTRAN, R.S., KUMAR, V., ROBBINS, S.L. Robbins & Cotran. Patologia. Bases
    patológicas das doenças. Rio de Janeiro, Elsevier, 8a ed. 2010.
    CAVASSANI, Valdinês Gonçalves dos Santos et al . Candidíase oral como marcador de prognóstico em pacientes portadores do HIV. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 68, n. 5, Oct. 2002 .
    MORA MORILLAS, I.. Sarcoma de Kaposi. An. Med. Interna (Madrid), Madrid, v. 20, n. 4, abr. 2003 .

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  45. Como devemos abordar na primeira consulta um paciente com HIV/AIDS, ou seja,que questionamentos fazer, se o exame físico requer algo de especial ou seja o que é importante abordar.
    ...E o que exames deveremos solicitar nesta primeira consulta?

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  46. Em relação à primeira consulta com um paciente com AIDS/HIV, esse estudo mostra o quanto é importante que o médico tenha a grande sensibilidade sobre os comportamentos humanos, pois está diante dele uma pessoa debilitada nos aspectos físicos, biológicos e principalmente, mentais.
    Daí a detecção por parte do médico de descrever e analisar os problemas do pacientes, através da utilização e influência das suas palavras, para assim obter informações essenciais que encaminhará suas atitudes diante do portador do HIV em relação à adesão ao tratamento. O artigo denomina esse “poder” de comportamento verbal no contexto ambulatorial, alegando que dependendo da forma com que instruções, avisos, conselhos, prescrições ou ordens são transmitido aos pacientes, eles podem seguir. Além disso, também se faz necessário recomendar ao paciente que tenha mudanças em sua rotina diária, tais como usar preservativo, evitar compartilhamento de agulhas e de outros objetos infectados, evitar contato com objetos perfurocortantes que possam entrar em contato acidental com material infectado (particularmente de sangue para sangue), evitar a transmissão mãe/feto (vertical) ou por meio do leite materno.
    É um estudo bastante interessante, pois foi feito com 4 médicos infectologistas entrevistando 4 pacientes com HIV. A pesquisa utilizou câmera de vídeo nos momentos das sessões e assim foram identificadas relações médico-paciente quando da presença de palavras ou frases que designavam ações verbais facilitadoras e não-facilitadoras e também de comportamentos não-verbais que influenciariam a adesão ou não dos pacientes ao tratamento.

    Fonte: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1517-55452005000200006&script=sci_arttext&tlng=en

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  47. Nathália Morais

    Foi questionado na aula o que exatamente seria uma afta.

    Respota: Afta é uma úlcera dolorosa, de tamanho e duração variável que é tipicamente encontrada na mucosa bucal não-queratinizada. Em pacientes diabéticos ela aparece e reincide freqüentemente sendo estudado clinicamente como Estomatite Aftóide Recidiva (EAC). Há três formas principais de aftas: minor, major e herpetiforme. Elas se distinguem umas das outras pelo número, tamanho e duração, embora nem sempre seja possível diferenciá-las claramente. Freqüentemente estão localizadas no palato mole, lojas tonsilares ou língua. Alterações na população linfocitária desses pacientes têm sido apontadas como hipótese etiológica para as lesões.

    O artigo fez um estudo com um grupo de 94 pacientes HIV (1)-positivos(25 mulheres e 69 homens), portadores de EAR do tipo major, minor e herpetiforme. Foram colhidos exames de sangue para contagem de células CD4+, CD8+ e carga viral, na primeira consulta e no retorno subseqüente. Foram feitos exames que afastaram a hipótese de úlcera relacionadas com herpes vírus e neutropenia.O objetivo era estabelecer evidências da relação entre o surgimento (ou agravamento) de EAR com o estado de imunossupressão causado pelo vírus HIV, por meio da contagem de células CD4+, CD8+ e da carga viral infectante.

    A contagem de linfócitos T CD4+ revelou associação estatisticamente significante com o tipo de EAR. Os portadores de úlceras do tipo major apresentaram menor contagem média de células CD4+ que os portadores de aftas herpetiformes (p=0,002) e que os portadores de aftas minor (p=0,001). Além disso, os pacientes portadores de úlceras do tipo major apresentaram menor contagem de células CD8+ quando comparados aos pacientes portadores de aftas herpetiformes (p=0,002) e aos portadores de aftas minor (p=0,001) O aparecimento de úlceras major, quando comparado com o aparecimento de aftas minor ou herpetiforme, também estava associado a maior valor médio da carga viral.

    O papel desenvolvido pela carga viral em pacientes com úlceras do tipo major deve estar diretamente relacionado com a rápida diminuição de células CD4+ e a inversão da relação normal CD4+/ CD8+, característico de infecção pelo HIV, além do “aumento” relativo das células CD8+ (predominantes no estágio ulcerativo), o que amplificaria do defeito local na imunorregulação, acarretando o aparecimento de lesões mais graves.

    MIZIARA, Ivan Dieb; ARAUJO FILHO, Bernardo Cunha and WEBER, Raimar. Aids e estomatite aftóide recidivante. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2005, vol.71, n.4, pp. 517-520. ISSN 0034-7299. doi: 10.1590/S0034-72992005000400020. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rboto/v71n4/a20v71n4.pdf

    Detalhando as formas de aftas:

    Forma minor: caracterizada por pequena úlcera com tamanho de 3 a 10 milímetros de diâmetro, localizando-se em mucosa não-queratinizada, surgindo isoladamente ou até mesmo em grande quantidade na cavidade bucal;

    Forma major: caracteriza-se por apresentar extensa úlcera dolorida, com mais de 10 milímetros de diâmetro. Geralmente ocorre isolada de lenta cicatrização, podendo deixar cicatrizes.

    Forma Herpetiforme: caracteriza-se pelo surgimento de várias úlceras pequenas que se coalescem, sendo a forma mais rara da doença

    Obs: Esse artigo tem foto da forma major, recomendo.

    http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/print_acervo.asp?id=3663

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  48. Achei interessante esse site porque ele nos dá uma visão, pode-se dizer, bem generalizada sobre o HIV/AIDS e resolvi postar aqui alguns pontos. Primeiramente, as formas de transmissão possíveis do HIV quenesse site ele divide em 3 vias:
    1. Relação sexual: sem camisinha, durante a menstruação, relação anal receptiva e presença de outras DST (principalmente as ulceradas)
    2. Sanguínea: receptores de sangue e hemoderivados, drogas injetáveis ilícitas, exposição ocupacional a material biológico, consultório dentário, tatuagens e manicures
    3. Transmissão vertical: durante a gestação – que é menos freqüente no 1º trimestre, trabalho de parto e aleitamento.
    Assim como divide também essa doença em 3 fases:
    1. Assintomática (latência clínica): linfadenectomia generalizada flutuante, alterações no hemograma, exames bioquímicos (função renal, hepática, amilase, DHL), sorologia para sífilis, hepatite, toxoplasmose, herpes, citomegalovírus, RX de tórax, PPD (teste que informa sobre o contágio com o bacilo da tuberculose), perfil imunológico.
    2. Sintomática Inicial ou Precoce: Sinais e sintomas inespecíficos – sudorese noturna, emagrecimento e trombocitopenia; Processos oportunistas mais comuns - Candidíase oral e vaginal, leucoplasia pilosa oral, gengivite, úlceras aftosas, diarréia, sinusopatias, herpes simples recorrente e herpes zoster.
    3. AIDS: Vírus (citomegalovírus, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva), bactérias (microbacterioses, tuberculose e Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (S pneumoniae) e salmonelose, fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose, histosplasmose, protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, Isosporíase, neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin, NIP anal e cervical, câncer de colo uterino.

    Como exames de rotina, que foi comentado na sala de aula, estão hemograma completo, função hepática (ALT e AST), função renal (uréia e creatinina), glicemia, perfil lipídico (HDL e LDL), DHL (desidrogenase lática), PPD (tuberculose), marcadores para Hepatite (A, B e C), sorologia para toxoplamose, doença de Chagas, sífilis, e RX de tórax.

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  49. Ainda nesse site tem falando sobre o tratamento com antiretrovirais (TARV): tem-se uma indicação certa quando o paciente apresentar sintoma ou alguma doença oportunista, independente do nº de CD4 ou assintomático com CD4 < 200cel/mm³. Em contrapartida, é relativa a indicação quando o paciente apresentar CD4 entre 200 e 350 cel/mm³ ou linfócitos totais < 1000/mmm³ e Hb < 13 g/dl. O tratamento é denominado “coquetel” e é dado pela combinação de 3 drogas potentes e de diferentes classes, devendo iniciar as 3 juntas e à dose máxima. O TARV tem como objetivos suprimir ao máximo e por maior tempo a replicação do retrovírus, recuperar a imunidade do paciente qualitativa e quantitativamente, prolongar sua expectativa de vida e melhorar sua qualidade de vida.
    Ainda nesse aspecto achei importante destacar as causas na falha do tratamento, que é apresentado em 10 a 20% dos tratamentos iniciais. As causas são: baixa adesão, que é a principal, seja por efeitos colaterais, posologia, interações medicamentosas, depressões, variações do humor, reações de ajustamento, medo de enfrentar o diagnóstico e tratamento e receio do preconceito e discriminação familiar e no trabalho.

    Como uma das doenças oportunistas mais prevalentes no TGI é a esofagite por CMV, diarréia por protozoário, ou colite por CMV ( acredito que essas 2 últimas possam estar associadas ao caso).

    Tipos de infecção:
    1.Sem imunossupressão: CD4 > 500/mm³
    2.Imunossupressão moderada: 200 < CD4 < 300 / mm³ (segundo os sintomas listados no site, o paciente do caso provavelmente está nessa situação)
    3.Imunossupressão grave: 50 < CD4 < 200 / mm³
    4.Imunossupressão gravíssima: CD4 < 50 / mm³


    Fonte: http://www.virushpv.com.br/novo/hpv_aids.php

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  50. A equipe para tratar de um paciente soropositivo tem que ser preferencialmente multiprofissional, contando com psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos. Todos aptos para responder e tirar as dúvidas desses pacientes. No primeiro contato com esse paciente é imprescindível uma anamnese bem detalhada com informações da história clínica inicial, tempo de diagnóstico, se já apresentou alguma doença grave e quais são as condições e os hábitos de vida.
    No exame clínico é necessário medir temperatura, aferir pressão, e avaliar o peso, estatura e a presença de linfoadenopatia generalizada ou localizada em uma cadeia específica (cervical ou axilar, por exemplo), realizar uma avaliação cardiopulmonar, examinar o tegumento (observar a existência de infecções fúngicas, virais, Kaposi), a cavidade oral (candidíase; leucoplasia pilosa da língua; aftas, sarcoma de Kaposi) e abdominal (no caso de paciente mulher, realizar o exame ginecológico de 6 em 6 meses). Para exames laboratoriais são necessários urina, fezes, função pancreática (amilase e lipase), testes de contagem dos linfócitos T CD4+/Teste de CD4 - é o melhor indicador de como está funcionando o sistema imunológico (indica o sistema de defesa) e o de carga viral/Teste de carga viral - o resultado mostra se o vírus está se reproduzindo no organismo (quantidade de vírus circulante no sangue), além dos outros que foram citados como de rotina anteriormente.
    Dependendo do resultado, começa-se ou não o tratamento medicamentoso.

    Fonte: http://www.nescon.medicina.ufmg.br/ceabsf/ambiente/modules/biblio_virtual/bead/imagem/2118.pdf
    http://www.aids.gov.br/pagina/atendimento-inicial

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  51. TARV, como já foi bem explicado significa Tratamento/Terapia Antirretroviral. Ele surgiu em 1980 para impedir a multiplicação do HIV. Porém, os medicamentos não matam o vírus, mas ajudam a não enfraquecer o sistema imune do corpo. No Brasil, os coquetéis antiaids são distribuídos desde 1996 gratuitamente a qualquer cidadão que necessite. É um tratamento bastante complexo e que necessita de um acompanhamento médico.
    Atualmente existem 18 medicamentos divididos em 5 classes de antirretrovirais.
    1. Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se reproduza. São eles: Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina e Tenofovir.
    2. Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - bloqueiam diretamente a ação da enzima e a multiplicação do vírus. São eles: Efavirenz e Nevirapina.
    3. Inibidores de Protease – atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a produção de novas cópias de células infectadas com HIV. São eles: Amprenavir, Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir/r, Nelfinavir, Ritonavir e Saquinavir.
    4. Inibidores de fusão - impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se reproduzir. É a Enfuvirtida.
    5. Inibidores da Integrase – bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células. É o Raltegravir.

    É necessário tomar pelo menos 3 antirretrovirais combinados, sendo 2 de classes diferentes.

    Fonte: http://www.aids.gov.br/pagina/quais-sao-os-antirretrovirais

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  52. NATHÁLIA JESSIKA
    Não é objetivo, mas eu vou mencionar alguns pontos curiosos que eu encontrei, eles relacionam AIDS com neuro:
    Segundo LEVY et al. (1985), o sistema nervoso é bastante acometido no decurso da infecção pelo HIV. Teremos um quadro caracterizado clinicamente por déficits cognitivos, principalmente de concentração e memória, além de sintomas motores, sendo referido como demência subcortical. Os autores, estudando as patologias que envolvem o sistema nervoso central na AIDS, concluíram ser a toxoplasmose a afecção oportunista mais comum nestes pacientes com danos neurológicos e relataram um caso de vertigem de causa central devido ao Sarcoma de Kaposi Metastático.
    HART et al. (1989) descreveram, como achados de biópsia cerebral de um paciente com encefalopatia por AIDS e tonturas incapacitantes, a presença de células gigantes multinucleadas ou mononucleadas infectadas com o vírus, degeneração mielínica cortical e subcortical cerebral, cerebelar e de todo o tronco cerebral.
    LUCENTE (1991), discursando sobre as manifestações otológicas em pacientes HIV positivos, citou que os efeitos do HIV sobre o VIII par craniano não foram totalmente elucidados, podendo ser decorrente do neurotropismo característico do vírus. Segundo o autor, a perda de audição neurossensorial é muitas vezes associada com meningites fúngicas, bacteriana, tuberculosa ou viral, ou do uso de medicações ototóxicas para tratar infecções oportunistas.
    Disponível em: http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/print_acervo.asp?id=1929

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  53. NATHÁLIA JESSIKA
    -Xerostomia-
    Complementando o que Nathália Maia falou no seu comentário sobre as lesões bucais: Nos pacientes infectados pelo HIV a candidíase é encontrada em múltiplos sítios bucais, a causa para tal fato pode estar relacionada à imunossupressão causada pela diminuição dos linfócitos CD4 e a fatores locais, dentre os quais, a xerostomia. A xerostomia é a diminuição da secreção salivar e é freqüentemente comum em indivíduos HIV positivos, podendo favorecer traumas teciduais, condição importante para a infecção com Candida e diminuição de proteínas antimicrobiais.

    FONTE:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992002000500005&script=sci_arttext&tlng=es

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  54. NATHÁLIA JESSIKA
    - hipovitaminose A e AIDS-
    A subnutrição protéico-energética é freqüente na AIDS e pode ocorrer precocemente, alguns autores descreveram associação de alterações do estado nutricional e maior susceptibilidade a infecções. A resposta imune celular e a produção de anticorpos podem apresentar anormalidades em estados de déficit nutricional. Dentre as carências nutricionais que vêm sendo implicadas na maior suscetibilidade a doenças infecciosas, estão as hipovitaminoses, incluindo-se a hipovitaminose A. Além de suas funções gerais no organismo, essa vitamina merece destaque nos processos de defesa frente às infecções, já que na deficiência de vitamina A ocorrem alterações na quantidade, características e distribuição de linfócitos em órgãos linfóides têm sido relatadas. O retinol aumenta a função de células NK in vitro e doses suplementares de vitamina A alteram a resposta de células fagocitárias, estimulando a fagocitose e a citotoxicidade mediada por células. Anormalidades da produção de células T também foram descritas em casos de deficiência de retinol. Portanto, podemos supor que carências nutricionais, tais como a hipovitaminose A, podem contribuir para o aparecimento de alterações nos mecanismos de defesa do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana, favorecendo de modo significativo o agravamento da imunodeficiência.

    FONTE:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0037-86821999000200001&script=sci_arttext&tlng=en

    OBS: Eu acho que estou fugindo dos objetivos, mas eu estou tentando colocar alguma coisa que ainda não foi dita aqui.

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  55. Este comentário foi removido pelo autor.

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  56. NATHÁLIA JESSIKA
    Pessoal, eu achei um artigo de 2007 da UFPE "Características dos pacientes HIV positivos do estado de
    Pernambuco nos últimos 20 anos"
    http://www.anaisdemedicina.revistaonline.org/_Arquivo.aspx/artigo/227/_Caminho/227.pdf
    Tá ai para quem quiser dá uma lida

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  57. NATHÁLIA JESSIKA
    Acrescentando alguma coisa sobre diarréia:
    Na fase em que a imunossupressão não é tão importante (CD4>400 células/μL), temos quadros autolimitados e mais brandos de diarréia, geralmente causados por germes comuns, essa é “a regra”. À medida que estamos em uma fase mais avançada (CD4<100 células/μL), patógenos oportunistas, como o citomegalovírus (CMV) e o Micobacterium avium complex (MAC), geram os sintomas gastrointestinais mais graves como parte de infecção sistêmica.

    Alguns protocolos clínicos têm sido publicados para o manejo e orientação de condutas na diarréia em pacientes com HIV/Aids. As estratégias visam preferencialmente o isolamento do agente por meio de exames não invasivos, como o estudo das fezes, utilização de tratamento empírico, seguido da realização de exames invasivos, como exames endoscópicos com biópsia, como Pamela já falou.

    FONTE: http://www.medicina.ufmg.br/cpg/programas/infectologia/teses_dissert/2009_mestrado_OdiliaLopes.pdf

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  58. NATHÁLIA JESSIKA

    Só uma curiosidade
    Como Nathália Morais falou, no seu primeiro comentário, as células dentríticas tendem a ser infectadas pelo HIV, as células dentríticas intersticiais são encontradas no epitélio da cérvice vaginal, assim como no das amídalas e da adenóide, sendo assim os locais citados podem servir como alvo inicial na infecção transmitida via sexo oral.

    FONTE: http://www.medicina.ufmg.br/cpg/programas/infectologia/teses_dissert/2009_mestrado_OdiliaLopes.pdf

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  59. NATHÁLIA JESSIKA
    O trato gastrointestinal, por representar o maior órgão linfóide do ser humano, tem papel destacado na infecção pelo HIV. Os linfócitos da lâmina própria, por expressarem CCR5 e CXCR4(jácitados por Morais), constituem a célula alvo inicial do HIV na mucosa intestinal. Desde a mucosa, o vírus se dissemina sistemicamente, desencadeando depleção das células T CD4+, inicialmente na lâmina própria, e, em seguida, no sangue. À medida que ocorre a depleção de linfócitos T CD4+ circulantes e na mucosa, monócitos e macrófagos assumem importância crescente como célula alvo e reservatórios do HIV

    FONTE:http://www.medicina.ufmg.br/cpg/programas/infectologia/teses_dissert/2009_mestrado_OdiliaLopes.pdf

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  60. ei pessoal cadê vocês?! Ainda tem muito assunto para ser discutido sobre Infecção pelo hiv, micologia e parasitologia

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  61. Vocês estam discutindo muito bem os assuntos no blog. Parabéns pessoal.

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  62. Natália Diniz
    Sobre os critérios que definem AIDS.
    Diagnosticado o HIV , é necessário determinar a extensão das lesões no sistema imunitário.( chama-se de estadiamneto). O estadiamento tem duas unidades primárias: o estadiamento clínico e o imunológico.O principal objetivo é determinar quando iniciar a terapêutica ARV ou, em doentes que já estejam fazendo uso de ARV, quando deverá considerar a mudança ou a parada da terapêutica. O estadiamento clínico é essencialmente o recurso a um cuidadoso exame histórico e físico para avaliar a gravidade da imunossupressão. Uma vez estabelecido, o estadiamento clínico pode repetir-se para monitorizar a evolução da doença. O estadiamento imunológico baseia-se essencialmente em contagens de células CD4.
    Nos países em desenvolvimento usa-se o sistema de estadiamento da OMS através de dados clínicos e laboratoriais. Em países desenvolvidos, o sistema de classificação que se usa é o do CDC.
    O da OMS agupa as infecções e condições para paciente infectados com HIV 1. A maioria dessa condições são infecções oportunistas.
    Estágio I: infecção pelo HIV é assintomática e não classificada como AIDS;
    Estágio II: inclui pequenas manifestações mucocutâneas e recorrentes infecções do trato respiratório superior;
    Estágio III: inclui diarréia crônica inexplicada por mais de um mês, as infecções bacterianas e a tuberculose pulmonar;
    Estágio IV: inclui a toxoplasmose cerebral, candidíase do esôfago, traqueia, brônquios e pulmões e o sarcoma de Kaposi; essas doenças são indicadores da AIDS.
    Com relação ao critério clinico para diagnóstico de Sida de Caracas/RJ que nathalia falou eles são usados para indivíduos com mais de 13 anos
    Fontes:
    http://www.fmt.am.gov.br/manual/sida.htm
    HTTP:// wikipedia.org/.../Síndrome_da_imunodeficiência_adquirida
    PHELPS, Ryan, ET AL. Diagnóstico e estadiamento.
    KILSZTAJN, Samuel. Critérios de notificação e tendência temporal da epidemia de AIDS no Estado de São Paulo, 1980-98. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2001, vol.4, n.2, pp. 96-104.

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  63. Este comentário foi removido pelo autor.

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  64. Corroborando o que foi posto pelas Nathálias Jéssica e Morais a respeito das células dentríticas: essas células tem um importante papel da iniciação da infecção pelo HIV, por expressarem em sua superfície receptores que se ligam a uma protéina do envoltório do vírus (gp120). Dessa forma, elas podem reter partículas por vários dias.
    No tocante às infecções da orofaringe, a candidíse e a leucoplaquia pilosa orais, como destacado por Natália Maia, são indícios de queda imunológica avançada com T-CD4 < 300/microlitro. A candidíase apresenta-se na forma de exudato caseoso esbranquiçado em uma mucosa eritematosa, como na de nosso paciente. A leucoplaquia aparece na forma de placas esbranquiçadas parecidas com folhas na região lateral da língua possivelmente causada pelo vírus Epstein-Baar.
    As úlceras aftosas citadas no último comentário de Nathália Morais têm etiologia desconhecida, podendo interferir na deglutição. Essas informações tornam essencias o exame da cavidade oral na abordagem do paciente com Aids/HIV como demonstrado num dos comentários de Nara.

    Harrison Medicina interna, Doenças causadas pelo vírus da imunodeficiência humana: AIDS e distúrbios relacionados, cap.128 - 17ª edição. -Rio de Janeiro:McGraw-Hill, pg.1149;1174-1175, 2008

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  65. Este comentário foi removido pelo autor.

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  66. O artigo "Assistência aos pacientes com
    HIV/Aids no Brasil" não fala muito da clínica, mas avalia a assistência à população com Aids e os principais desafios do SUS. Ele cita que a disponibilidade dos anti-retrovirais em 2004 foi alta, contrastando com problemas na disponibilidade de outros medicamentos voltados para a profilaxia e tratamento de doenças oportunistas. É importante saber disso pois alerta os médicos para tentar efetuar o diagnóstico mais precoce dessas doenças já que o tratamento delas nem sempre é satisfatório. Devido ao uso e adesão ao tratamento com anti-retrovirais, em 2004 foram evitadas mais de 57 mil internações, perfazendo uma economia para o SUS de cerca de 40 milhões de reais.
    http://www.scielo.br/pdf/rsp/v40s0/10.pdf

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  67. No 6º comentário de Pâmela há referência sobre a carga viral na determinação da ocorrência de lesões oportunistas. A carga viral consiste na detecção do RNA viral no plasma do pacientes pois, no sangue,essa partícula pode estar associado às células, sob forma de provírus integrado ao genoma celular, mas aparece, também, sob a forma livre, produto da replicação ativa do vírus.
    A utilização da técnica de PCR permitiu mostrar
    que o HIV se replica de maneira variável em todos os estágios da doença, o que contradiz a concepção inicial de latência virológica após a infecção inicial.

    MACHADO AA & COSTA JC. Laboratory methods for the diagnosis of human immunodeficiency virus (HIV) infection. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 138-146, apr./june 1999.

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  69. Ainda sobre diarréia, achei um artigo que avalia a frequência de parasitas intestinais em pacientes com alterações imunológicas (111 pessoas com: leucemia linfóide aguda (LLA), leucemia mieloide crônica, virus da imunodeficiência humana (VIH) e outras doenças relacionadas alterações sanguíneas). Não houve diferenças significativas na frequência de parasitoses nos distintos grupos avaliados, então concluo que a razão da imunodeficiencia não predispõe a certas infecções intestinais. A frequência de parasitas potencialmente patogênicos foi de 32.4% (proncipalmente Entamoeba histolytica e Giardia lamblia) enquanto a de parasitas oportunistas foi de 9.0%.

    BOTERO, Jorge Humberto et al. A preliminary study of the prevalence of intestinal parasites in immunocompromised patients with and without gastrointestinal manifestations. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo [online]. 2003, vol.45, n.4, pp. 197-200. ISSN 0036-4665.
    http://www.scielo.br/pdf/rimtsp/v45n4/17075.pdf

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  70. Não faz parte dos objetivos, mas achei muito interessante o que Nathália Jéssica falou sobre a perda de audição neurossensorial e resolvi pesquisar. No artigo encontrei que indivíduos com AIDS podem apresentar um comprometimento progressivo do sistema nervoso central, incluindo o sistema auditivo central, pela ação direta do vírus sobre as estruturas destes sistemas, levando a presença de anormalidades eletrofisiológicas nos potencias evocados auditivos de tronco encefálico de média e/ou longa latência. Nos Estados Unidos, o National Institutes of Health estima que 75% dos adultos portadores da AIDS têm algum tipo de distúrbio auditivo, causado pela própria doença, por infecções oportunistas ou por tratamentos com medicações ototóxicas. A alteração auditiva pode ser também secundária a tumores malignos como o Sarcoma de Kapozi devido ao comprometimento do conduto auditivo externo.

    MORATA, Thais Catalani; BEVILAQUA, Maria Cecília and ZEIGELBOIM, Bianca Simone. Saúde auditiva, o vírus da imunodeficiência humana e a síndrome da imunodeficiência adquirida: uma revisão. Rev. CEFAC [online]. 2010, vol.12, n.4, pp. 678-684. Epub June 11, 2010. ISSN 1516-1846. http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v12n4/82-09.pdf

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  71. Galera vi um material do Ministério da Saúde com informações interessantes. Trata-se da co-infecção Leishmaniose-HIV. As leishmanioses podem modificar a progressão da doença pelo HIV, e a imunodepressão causada por este vírus facilita a progressão das mesmas. Tem sido observadso um aumento expressivo dessa co-infecção desde a década de 1990, tanto que o MS já tem um manual específico para essa abordagem. A tríade clássica da Leishmaniose Visceral como vimos na aula Patrícia Moura (hepato-esplenomegalia, febre e pancitopenia) são as manifestações clínicas mais frequêntes nessa co-infecção.

    Recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento da co-infecção Leishmania-HIV / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

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  72. Complementando os comentários de Nara sobre primeira consulta...
    É importante que nas primeiras consultas o médico avalie o grau de conhecimento da paciente sobre a infecção pelo HIV e o impacto que este diagnóstico está tendo sobre o mesmo, incluindo sua atitude em relação a prevenção da transmissão da infecção. A equipe de saúde deve estar inteirada sobre o grau de suporte que o paciente tem de amigos e familiares e ficar atenta aos sintomas de depressão. O paciente deve ser abordado também sobre a condição sorológica do parceiro e se ele está informado sobre a doença do paciente.
    Na anamnese de um indivíduo infectado deve incluir perguntas sobre eventos associados à infecção aguda e ocorrência de sinais e sintomas associados à progressão da infecção pelo HIV tais como febre, sudorese noturna, perda de peso, diarréia persistente, lesões cutâneas, candidíase oral e/ou vaginal e outras infecções oportunistas. As mulheres devem ter a história obstétrica e ginecológica obrigatoriamente registradas no prontuário. Também deve-se verificar a existência de alergia medicamentosa, a ocorrência de varicela, herpes zoster e tuberculose e informações sobre vacinas.
    O exame físico deve ser completo, incluindo um exame pélvico com coleta de colpocitológico para mulheres. A cavidade oral e a pele devem ser cuidadosamente examinados já que exibem sinais de evolução da doença e de infecções oportunistas.
    Os exames complementares, como Nara já falou, devem ser hemograma, contagem de plaquetas e VHS, devem ser avaliados os níveis de colesterol, triglicerídeos, glicemia de jejum, função renal e hepática, além de sorologia para hepatite B e C se possível, toxoplasmose e sífilis, rx de tórax e PPD ou teste de Mantoux (repetir a cada ano). Realizar também quantificação da carga viral plasmática (para avaliar o momento de iniciar o tratamento ou para monitorar a eficácia dele) e contagem de linfócitos CD4+ (resulta de três variáveis: a leucometria, o percentual de linfócitos e o percentual de linfócitos T CD4+, complementa o exame de carga viral, serve para estagiar a doença, auxiliar no diagnóstico diferencial e para decidir sobre o tratamento anti-retroviral e quimioprofilaxia), ambos devem ser repetidos periodicamente.
    Deve-se criar um plano de acompanhamento individual com indicação ou não da terapia anti-retroviral, indicação ou não de quimioprofilaxia, plano de imunizações, e estabelecimento da periodicidade das consultas, exames laboratoriais e consultas com outros especialistas.

    Atenção para o citomegalovírus, citado por Nara e Nathália Jéssika, que atinge principalmente a retina e o trato gastrointestinal em estágios mais avançados da infecção pelo HIV(contagem de células CD4+ < 50 células/mm3). Pacientes com contagens de células CD4+ <100 céls/mm3 devem ser submetidos a avaliação oftalmológica a cada três meses para diagnóstico precoce de retinite por citomegalovírus.

    As imunizações indicadas devem ser realizadas o mais rápido possível após o diagnóstico ou após o início do tratamento anti-retroviral no caso de doença avançada, na tentativa de extrair uma melhor resposta do sistema imunológico. As vacinas com vírus ou bactérias vivas estão contra-indicadas para o paciente adulto infectado pelo HIV.
    É importante que as consultas não sejam muito espaçadas para sempre tornar possível o esclarecimento das dúvidas do paciente e para que o tratamento seja monitorado e a adesão seja sempre estimulada.

    http://drashirleydecampos.com.br/noticias/10769

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  73. Murilo, coincidentemente estava lendo agora um relato de caso que fala exatamente sobre a co-infecção leishmaniose-HIV! Ele confirma que as principais manifestações são febre
    prolongada, hepatoesplenomegalia e pancitopenia, como você falou. A pesquisa de leishmanias
    foi feita no aspirado de medula óssea e na biópsia de lesões cutâneas e mucosas e nos 4 casos citados a contagem de linfócitos T CD4+ era baixa.
    A fonte está abaixo, mas recomendo a fonte de Murilo porque é mais completa e mais atual.

    BORGES, Aercio Sebastião et al. Concomitância de leishmanioses e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): estudo de quatro casos. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 1999, vol.32, n.6, pp. 713-719. ISSN 0037-8682.
    http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v32n6/0870.pdf

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  74. PAMELA DE ROOY

    Uma informação que eu achei durante a pesquisa e desconhecia é a diferença entre diarréia e disenteria (sempre pensei que fossem sinonimos).
    A disenteria é uma diarréia com presença de sangue, podendo haver pus e muco, é caracteristica de inflamação e infecção do intestino.

    Em casos de diarréia o médico pode indicar o uso de laxantes para poder realizar o exame de fezes, ess prática é comum no diagnóstico de amebíase, giardíase e estrongiloidíase.
    Os laxantes menos agressivos aos parasitas são o fosfato de sódio e o sulfato de sódio.

    http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32533

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  75. Priscila

    O comentário de Nathália Jéssika sobre sinais e sintomas e a contagem para considerar alguém com AIDS (além da presença do HIV, claro) aparecia com o Sarcoma de Kaposi como já sendo a contagem suficiente para indicar AIDS.

    Mesmo que não seja objetivo, deu uma olhada sobre o que seria esse sarcoma:


    Sarcoma de Kaposi é uma neoplasia hepática que ataca principalmente vasos linfáticos e sanguíneos.

    Mostra-se com lesões cutâneas, mas podendo afetar as mucoas.Essa doença atinge, em geral, pessoas com CD4 < 150–200 células/mm³e afeta também pulmões, tratp gastrointestinal, fígado e baço.

    Fontes:

    http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/10227

    http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842008000200015&lng=pt&nrm=iso

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  76. Complementando o comentário de Priscila sobre sarcoma de Kaposi: como você disse, é uma neoplasia vascular de baixo grau multifocal, ou seja, que atinge estruturas distintas, envovendo a pele, mucosas e visceras. Seu agente etiológico é o Herpes vírus Humano que atua em um mecansmo sinérgico com o HIV na patogênese desse cancer,sendo considerada a mais comum em pacientes com HIV/Aids. Alguns estudos tem documentado que há poucas diferenças histopatológics entre os que desenvolvem o SK que são HIV+e os que são HIV-. A terapia com corticosteróides e também a TARV podem exacerbar as manifestações clínicas do SK.

    Liron Pantanowitz et al.: Patholgy of Karposi's sarcoma, Journal of HIV therapy, vo.14,nº2, 2009

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  77. Nos últimos anos ocorreu o surgimento de tecnologias de amplificação molecular, como é o caso da PCR (Polymerase Chain Reaction), uma ferramenta única para um diagnóstico mais direto e de maior sensibilidade na infecção por HIV-1 e para análise molecular da atividade viral in vivo e in vitro. A grande vantagem da utilização dos testes moleculares para o diagnóstico e acompanhamento do paciente com HIV é que o resultado não depende de uma resposta imunológica ao vírus, que pode levar até 6 meses ou mais para ocorrer. É testado diretamente a presença do ácido nucléico viral (RNA), podendo detectar a infecção antes da soroconversão ocorrer.

    UTILIZAÇÃO CLINICA DOS RESULTADOS QUALITATIVOS
    O teste qualitativo, por ser de maior sensibilidade quando comparado à Carga Viral (Teste Quantitativo) está indicado para o diagnóstico da infecção por HIV nos seguintes casos:

    Identificação de indivíduos infectados durante a janela imunológica (antes da soroconversão);

    Pacientes com sorologia positiva ou indeterminada;

    Pacientes com antecedentes de uso de drogas endovenosas;

    Profissionais de saúde após exposição ocupacional;

    Crianças nascidas de mães HIV-1 positivas, já que os anticorpos maternos podem persistir de 5 a 14 meses em níveis detectáveis;

    Pacientes imunossuprimidos.

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  78. UTILIZAÇÃO CLINICA DOS RESULTADOS QUANTITATIVOS (CARGA VIRAL)
    O teste quantitativo por PCR (AMPLICOR HIV-1 Monitor) é um teste de amplificação de ácidos nucléicos in vitro destinado à quantificação do RNAdo HIV no plasma humano. Destina-se a ser utilizado em conjunto com a apresentação clínica e com outros marcadores laboratoriais, como indicador prognóstico da doença, com vista ao tratamento clínico de pacientes infectados pelo HIV-1.
    Os níveis de carga viral são de grande importância no prognóstico e na monitoração terapêutica do esquema antiretroviral utilizado no paciente. Enquanto taxas de CD4+ levam cerca de 3 meses para refletirem uma resposta ao tratamento, a carga viral pode apresentar variação em poucas semanas. Este teste não se destina a ser utilizado para rastreio nem como um teste diagnóstico visando confirmar a presença de infecção por HIV-1. As indicações clínicas do teste quantitativo são: Avaliação do prognóstico de um paciente por determinação da carga viral inicial (artes do início do tratamento); Avaliação da resposta viral à terapêutica antiretroviral, determinada através de alterações dos níveis plasmáticos de RNA do HIV-1 durante o tratamento.

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  79. Significado DOS RESULTADOS CLINICO
    Epidêmico um Infecção Pelo HIV e Durante o Curso da Doença, Diariamente bilhões de vírus São produzidos e destruídos. Epidêmico um Infecção Primária, um hum Carga viral atinge Ponto de Equilíbrio Indivíduo CADA eles. Este Ponto Estar Parece Entre 100 e 1 000 000 de Copias de RNA Por mL de plasma e estadas relativamente estável Durante Meses e Anos Possivelmente.
    O Ponto de Equilíbrio da Carga viral estabeleci com Associado fortemente uma Escala de Progressão da Doença tempo e comeu uma Morte. Indivíduos com Linhas de níveis basais de RNA de HIV Abaixo Copias de 5000 / Risco Menor mL possuem, enquanto indivíduos com Que Cerca de 50 mil Copias / mL possuem grande Risco de Progressão da Doença. Níveis de RNA do HIV de São OS Mais IMPORTANTES Fatores preditivos da Progressão da Doença. A Contagem de linfócitos CD4 +, Lado Por outro, e o Mais Importante marcador de prognóstico Imediato Nestes Doentes. ASSIM níveis de RNA de HIV podem auxiliar um estimar o Início dos Sintomas Relacionados AO HIV Que São preditivos de Alto Risco Pará Um Ocorrência de Infecções oportunistas.
    Limitações do PROCEDIMENTO

    Um Resultado com teste "Abaixo do Limite de detecção" nao exclui uma possibilidade de Exposição OU Infecção Pelo HIV-1. O Teste AMPLICOR HIV-1 LI otimizado par o Grupo M do HIV-1, AH subtipos. O desempenho do Teste com o Grupo O do HIV-1 e com HIV desconhecido E-2. Atuarem relativamente Serém de Raros no Brasil, Este Teste nao Devera serviços USADO parágrafo Controle Clínico de Doentes Infectados com o Grupo O do HIV-1 com o UO HIV-2. «Além da Carga viral, virais Outros Fatores imunopatológicos OU parágrafo podem contribuir como taxas dos numeros Variáveis de linfócitos T CD4 + Eo Resultado Clínico da Doença. Os testículos qualitativo FORAM genotipagem e validados parágrafo utilizaçao Exclusiva com Sangue total colhido com EDTA. O Teste de Outros Tipos de Amostra Origem Dar podem Falsos Negativos OU RESULTADOS um Falsos positivos. A heparina inibe a PCR; nao se devem utilizar Amostras colhidas Usando heparina Como anticoagulante. A Obtenção de RESULTADOS confiáveis Depende da Colheita adequada da Amostra e dos Procedimentos de Transporte, armazenamento e Processamento. Como podem Amostras descongeladas serviços CONGELADAS e comi 3 Vezes sem Maximo.

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  80. SIGNIFICADO CLINICO DOS RESULTADOS
    Após a infecção pelo HIV e durante o curso da doença, bilhões de vírus são produzidos e destruídos diariamente. Após a infecção primária, a carga viral atinge um ponto de equilíbrio em cada indivíduo. Este ponto parece estar entre 100 e 1 000 000 de cópias de RNA por mL de plasma e permanece relativamente estável durante meses e possivelmente anos.
    O ponto de equilíbrio da carga viral está fortemente associado com a escala de progressão da doença e tempo até a morte. Indivíduos com linhas basais de níveis de RNA de HIV abaixo de 5000 cópias/mL possuem menor risco, enquanto que indivíduos com cerca de 50000 cópias/mL possuem grande risco de progressão da doença. Níveis de RNA de HIV são os mais importantes fatores preditivos da progressão da doença. A contagem de linfócitos CD4+, por outro lado, é o mais importante marcador de prognóstico imediato nestes doentes. Assim níveis de RNA de HIV podem auxiliar a estimar o início dos sintomas relacionados ao HIV que são preditivos de alto risco para a ocorrência de infecções oportunistas.

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  81. Limitações do PROCEDIMENTO

    Um Resultado com teste "Abaixo do Limite de detecção" nao exclui uma possibilidade de Exposição OU Infecção Pelo HIV-1. O Teste AMPLICOR HIV-1 LI otimizado par o Grupo M do HIV-1, AH subtipos. O desempenho do Teste com o Grupo O do HIV-1 e com HIV desconhecido E-2. Atuarem relativamente Serém de Raros no Brasil, Este Teste nao Devera serviços USADO parágrafo Controle Clínico de Doentes Infectados com o Grupo O do HIV-1 com o UO HIV-2. «Além da Carga viral, virais Outros Fatores imunopatológicos OU parágrafo podem contribuir como taxas dos numeros Variáveis de linfócitos T CD4 + Eo Resultado Clínico da Doença. Os testículos qualitativo FORAM genotipagem e validados parágrafo utilizaçao Exclusiva com Sangue total colhido com EDTA. O Teste de Outros Tipos de Amostra Origem Dar podem Falsos Negativos OU RESULTADOS um Falsos positivos. A heparina inibe a PCR; nao se devem utilizar Amostras colhidas Usando heparina Como anticoagulante. A Obtenção de RESULTADOS confiáveis Depende da Colheita adequada da Amostra e dos Procedimentos de Transporte, armazenamento e Processamento. Como podem Amostras descongeladas serviços CONGELADAS e comi 3 Vezes sem Maximo.

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  82. Bibliografia de Todos os comentarios Que Fiz Hoje (12 de out de 2010)
     Science, 272: 1124-5 May24, 1996.
     J Clin Microbiologia, 31:2557-2564, 1994.
     Ciência ,239:610-616, 1998
     J Med Virol. Dezembro 2003, 71 (4) :475-9.
     www.aids.gov.br

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  83. PESSOAL QUAIS OS PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS CAUSAS DE DIARRÉIA E DAS LESÕES DE MUCOSA ORAL EM PACIENTES COM AIDS?

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  84. Prof. no meu segundo comentário há a descrição de um artigo que caracteriza os agentes etiológicos da diarréia!

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  85. sim murilo, mas como vc e seus colegas investigariam as prováveis causas de diarreia e lesões de boca nestes paciente?

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  86. NATALIA DINIZ
    Segundo o artigo Enteropatógenos relacionados à diarréia em pacientes HIV que fazem uso de terapia anti-retroviral de Áurea Regina Telles Pupulin e colaboradores, a etiologia da diarréia na AIDS pode ser por fungo, vírus, bactérias, protozoários e helmintos, assim como pelo próprio HIV.
    Relata-se que anos atrás a Candida albicans era a espécie de maior interesse clínico, contudo, paralelamente ao aumento geral das candidemias observou-se aumento das infecções de corrente sanguinea por espécies de Candida não-albicans.
    No exame microbiológico realizado no estudo, o exame para identificação de leveduras mostrou 8 (61,5%) pacientes com Candida albicans. Essa foi a espécie mais frequentemente isolada. As infecções orais são as de maior incidência, seguidas das esofágicas.
    Também fala-se no artigo que a TARV diminui acentuadamente infecções opportunistas fungicas no entanto tem surgido mais espécies cândida não albicans cuja presença pode ser entendida como cúmplice na infecção ou causa da mesma
    http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822009000500013

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  87. Natália Diniz
    Como nayara já havia citado antes, ele deve ter se infectado pelo fungo Candida que pode ser responsável pelo diarréia e pelas lesões na cavidade oral que como Natalia morais comentou caracteriza o estágio b da infecção de acordo com classificação do Centro de Prevenção e Controle de Doença.
    Diante desse quadro de HIV,diarréia e lesão oral será que num era pra o medico relacionar com Candida e pedir também no meio de tantos exames um para o diagnóstico especifico desse fungo?

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  88. Infelizmente não pude postar antes por problemas de saúde. Peço desculpas ao professor e aos colegas. Espero que ainda consiga acrescentar algo à discussão.

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  89. Acrescentando à discussão, os principais anormalidades da função Imune da Aids:
     Linfopenia,
     perda preferencial dos linfócitos T ativados e de memória ( visto que, o HIV tem a particularidade de não ser eficiente em atacar os linfócitos T não ativados, pois estes contém uma forma ativa de uma enzima chamada APOBEC3G que introduz mutações no genoma do HIV),
     suscetibilidade a infecções oportunistas( muitas das quais já foram citadas pelos colegas, acrescentando apenas a criptococose , onde a meningite é a principal manifestação clínica e alguns outros protozoários causadores de diarréia em pacientes não tratados com Aids: Cryptosporidium, Isospora belli ou microporídios)
     Suscetibilidade a neoplasias ( como o Sarcoma de Kaposi, linfomas e carcinomas)
     Alteração da função dos linfócitos T( como a diminuição da citotoxidade e a diminuição da produão de IL-2 e de IFN-gama)
     Ativação de linfócitos B policlonais ( com a hipergamaglobulinemia e imunocomplexos circulantes e incapacidade de montar resposta nova de anticorpos para novos antígenos)
     Alteração das funções dos monócitos e dos macrófagos.

    Aprofundando um pouco a mais sobre a ativação de linfócitos B, é interessante notar que há uma hiperplasia dos mesmos nos centros germinativos sendo um dos motivos a produção aumentada de IL-6( pelos macrófagos infectados) que estimula a proliferação dos linfócitos B. Mas a hipergamaglobulinemia decorrente, não aumenta a resposta imunitária humoral, pois acredita-se que haja defeitos intrínsecos nos linfócitos B. Inclusive em pacientes com Aids pode haver linfomas de células B decorrente do furor de proliferação, produzindo alguns clones mutantes e uma subseqüente transformação neoplásica.

    Referência:
    Robbins e Cotran, Bases patológicas da doenças.

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  90. Como ressaltado por Nathália Morais, o paciente encontra-se na categoria B da doença. Mas encontrei uma informação, explicando que mesmo na ausência de tratamento, nem todos os pacientes evoluem para Aids depois de uma fase crônica e assintomática que dura 7 a 10 anos. Cerca de 5 a 15% dos indivíduos infectados não avançam a longo prazo. Eles são indivíduos infectados com HIV, mas com contagens estáveis de linfócitos T CD4 e baixos níveis de viremia plasmática.

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  91. Eu encontrei uma observação interessante falando sobre dois demarcadores específicas para a primeira e terceira fases da infecção por HIV. Para a primeira que se caracteriza pela infeccção primária, é a síndrome retroviral aguda, na qual sintomas inespecíficos aparecem tais como irritação da orofaringe, mialgias, febre, perda de peso e cansaço, muitas vezes sendo confundido com uma síndrome gripal. Já na terceira fase que é a progressão para a Aids, o pacientes apresenta doenças indicadoras de Aids, cujos prncipais nomes já foram abordados pelos colegas.

    Fonte:>
    Robbins e Cotran, Bases patológicas das doenças.

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  92. Exames para HIV

    Exames laboratoriais:

    1.Detecção do antígeno do HIV
    2.Detecção de anticorpo contra o vírus
    3.Apesar de métodos indiretos, são os mais utilizados na prática clínica, e são eles: ELISA, IFI (imunofluorescência indireta) e Western blot
    4.Amplificação do DNA/RNA viral
    5.Isolamento viral em cultura de células
    6.Carga viral (quantificação plasmática de RNA), está indicada para prever a progressão da doença e monitorar a resposta ao tratamento antiretroviral. Indicada antes do início do tratamento e controle de 2 a 4 meses.
    7.Contagem de linfócitos T CD4+ em sangue periférico por cistometria de fluxo. É o maior preditor de risco para doenças oportunistas, defini a introdução do tratamento antiretroviral, e permite estadiamento da infecção.
    Outros exames de rotina: hemograma completo, função hepática, função renal, glicemia, perfil lipídico, DHL, PPD, marcadores para Hepatite (A, B e C), sorologia para toxoplamose, doença de Chagas, sífilis, e RX de tórax.

    Fonte:
    http://www.virushpv.com.br/novo/hpv_aids.php

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